A)   Maklumat Peribadi
  1) Nama Pemilik Syarikat *   4) No. Tel *
  2) Alamat Surat-menyurat *



Poskod:
Negeri : 		  5) No. Faks *
      6) E-mail
      7) Laman Web Syarikat
      8) Jawatan *
  3) No. Kad Pengenalan *      
           
B)   Maklumat Syarikat
  1) Nama Syarikat *   7) Kategori Perniagaan* Makanan dan Minuman
  2) No. Pendaftaran Syarikat*     Kraftangan
  3) Alamat Syarikat/Kilang *





Poskod:
Negeri:

    Barangan Perhiasan
        Kosmetik
        Herba
  Perkhidmatan
  Lain-lain (sila nyatakan)
  4) Modal Berbayar Syarikat* RM    
  5) Modal dibenarkan* RM   8) Jumlah jualan tahunan semasa syarikat *
  6) Jumlah Pekerja* (jumlah)  
    Sila nyatakan secara terperinci seperti dibawah   9) Jualan untuk 5 tahun *
    i) Pengurusan  
Tahun
Jumlah
Jualan
ii)Teknikal Mahir
      Separa mahir    
         
C) Maklumat Produk
  1) Nama Jenama Produk/Perkhidmatan*   3) Sijil yang dimiliki  
  2) Bilangan/Jenis Produk yang dihasilkan * (bilangan)   HACCP ISO 9001 2000
  Sila senaraikan   GMP Lain-lain (sila nyatakan)
  i)   HALAL
  ii)      
  iii)      
  iv)      
           
D) Maklumat-Maklumat Lain
  Adakah anda pernah mengikuti program pemasaran dan promosi atau mendapat perkhidmatan teknikal menerusi program usahawan glokal yang dilaksanakan oleh:
  1) MECD Ya                   Tidak      
    Jika YA sila nyatakan program tersebut      
    Bil Dalam Negeri   Luar Negara
    i.  
    ii.  
    iii.  
    iv.  
             
  2) Kementerian/Agensi lain Ya                   Tidak      
    Jika YA sila nyatakan agensi dan program tersebut
    Bil Agensi   Program
    i.  
    ii.  
    iii.  
    iv.  
             
  3) Pernahkah anda mendapat kemudahan penajaan/geran/pembiayaan Ya                  Tidak
    Jika YA sila nyatakan agensi dan program tersebut
    Bil Dalam Negeri   Luar Negara
    i.  
    ii.  
    iii.  
    iv.  
           
  Sila nyatakan masalah perniagaan yang Tuan/Puan hadapi *
    Pembiayaan   Khidmat Juru Perunding
    Premis   Mesin/Pengubahsuaian Mesin
    Pembangunan dan Peningkatan Produk/R&D/Persijilan   Maklumat
    Promosi dan Pemasaran   Bahan mentah
        Lain-lain
  Sila perincikan: *      
 
  * Saya bersetuju untuk mengemukakan sampel produk saya untuk dinilai oleh MECD dan bersetuju ke atas semua syarat yang dikenakan ke atas saya